Registrační formulář pro účast na celostátní konferenci s mezinárodní účastí
  pod záštitou prof. MUDr. J. Blahoše, předsedy ČLS JEP.

  Dny hygieny výživy prof. MUDr. Stanislava Hrubého, DrSc.

     Účastník:
Titul:
Jméno: *
Příjmení: *
Titul za jménem:
Datum narození: *
e-mail: *
 
Telefon: *
Fax:
     Organizace (společnost):
Název: *
Ulice a č.p.: *
Obec: *
PSČ: *
IČ:
DIČ:
Vyplnění polí označených * je povinné.
Doplňující informace:
Datum příjezdu: *
Počet dnů na konferenci: *
Požaduji tištěný sborník: *
Účast: *
Typ aktivní účasti:
Typ platby účastnického poplatku: *
Poplatek uhrazen z účtu č.: dne:

Příspěvky:
Název přednášky nebo posteru:  
Autoři:
Název přednášky nebo posteru:
Autoři:

Poznámka:


   
Kontakt:
Tel.:
Email:
WWW: